Rapport fra første helselag til Nepal november -06

Det første helselaget returnerte fra nepal i midten av desember

De besøkte Gureneti Model Hospital i Rolpa for å trene opp de medisinske avdelingene i PLA og helsearbeidere i PLA i helsearbeid for fattige folk på landsbygda.

Sjukehuset, som var helt nytt, lå langt fra veier så de måtte gå i seks effektive timer fra Tila for å komme dit.

Kurset, med medisinsk behandling i tillegg, gikk intensivt i åtte dager, og rapport fra turen med deres erfaringer legges ut her.

HtN-teamet har lært mye i løpet av jobben – både om helse og om fattigfolkets styrke og skaperevne. Og nå er det etablert direktekontakt til helseledelseni PLA

Helselag til Nepal
TMC, UNN

Kathmandu 3. desember 2006

RAPPORT FRA MERETE TAKSDAL OG HANS HUSUM: HELSELAG TIL NEPAL NOVEMBER 2006

1. MÅLSETTING

  • Trene de medisinske avdelingene i Peoples’ Liberation Army (PLA) i skadebehandling
  • Trene helsearbeiderne i PLA i helsearbeid for fattigfolket på landsbygda
  • Gjøre avtaler ang. studieturer for solidaritetsgrupper fra HtN

2. LOGG

16 nov: Inn KTM
17 nov: Planlegging
18 nov: Fly KTM – Nepalgunj Taxi Nepalgunj – Ghorai. Overnatting Rapti Hotel.
19 nov: Jeep Ghorai – Noagang – Tila Blei møtt av to kamerater fra Rolpa Health Department Fire timers gange inn til Aral Neta. Overnatting på PLA helsepost. Utstyret frakta på hest.
20 nov: To timers gange Aral Neta –Guruneti Model Hospital (GMH)
21 nov: Planlegging sammen med ledelsen ved GMH Diskusjon av kursplan sammen med deltakerne (se pkt. 4)
22 – 28 nov: Medisinsk behandling. Trening (se pkt. 6 og 7) Diskusjoner med Dr. Birjeet (22 – 23 nov).
29 nov: Medisinsk behandling. Evaluering av kurset. Donasjon av utstyr. Diskusjon av videre plan.
30 nov: Fem timers gange til Tila sammen med kursdeltakerne.
1 des: Buss Tila – Ghorai. Overnatting Rapti Hotel. Mislykka forsøk på å møte Suryia (solidaritetsteam fra HtN).
2 des: Minibuss Ghorai – Nepalgunj. Fly Nepalgunj – KTM.
3. des: Møte med Birjeet (MP) og Dinanath Sharma (medlem av SK, medlem av 8-manns forhandlingsutvalget). Rapportskriving
4 – 5. des: Fly KTM – BKK – Frankfurt – OSL
5.des: Uformelt møte med globalavd. i UD, og medlemsmøte HtN.

3. HELSEARBEIDET PÅ LANDSBYGDA. GORNETI MODEL HOSPITAL (GMH)

Såvidt vi veit har ikke maoistbevegelsen formal-utdanna leger i tjeneste på landsbygda. Helsevesenet for både soldater og sivile drives av helsearbeidere knytta til PLA. Disse har blitt systematisk kursa av erfarne PLA medics i løpet av de siste åra. Det foreligger endel kursmateriell på Nepali laga av Helseledelsen (Birjeet). Den lokale utdannelsen av ”New model health worker” har to nivåer, O-level (ordinary level, et grunnkurs), og A-level (advanced level) for viderekomne. De best utdanna og mest erfarne PLA medics kaller seg ”doctor”. Vi har ikke kunnet evaluere utdanninga som bevegelsen driver, men har klart inntrykk av at den er overflatisk og prega av vestlig skolemedisin.

PLA er organisert i 7 divisjoner. Hver divisjon har 100 – 120 helsearbeidere (army medics) med en viss basal opplæring i generell medisin og skadebehandling.

Det sivile helsevesen i maoistkontrollert områder er formellt sett atskilt fra PLA og er organisert i 12 provinser (etter etniske grupperinger) – men det er PLA medics som bærer også det sivile helsevesen på landsbygda. Målsettinga er at hver provins skal ha ett provinssjukehus. GMH er det første provinssjukehuset som er bygget at bevegelsen; ett annet sjukehus er under planlegging i en av de østlige provinsene. Strategien med modell-tiltak er henta fra det (dengang) sosialistiske Kina (”Lær av Tachai!”): Bevegelsen satser på å bygge framskredne institusjoner i noen få utvalgte landsbygdområder, f. eks. jordbrukskooperativ, fiskeoppdrett, helsetiltak, irrigasjonsanlegg, veibygging, el-kraftverk. For så deretter å studere effekten av disse innovative tiltaka – og bruke dem som lærestykke og veiviser for resten av landet. GMH er ett slikt modell-tiltak.

GMH er bygget/bygges av lokalbefolkninga (4 – 5000 , delvis på dugnad, delvis med dagslønn RS 200/ 20 kr) og 30 – 40 snekkere/murere fra heile midt-Vesten. Sjukehuset er nettopp satt i funksjon (vi hadde den første barnefødselen under kurset) og det arbeides nå intensivt med påbygging av ei stor fløy for personale/pasientfamilie/gjester. Lokalbefolkninga er stolte av sjukehuset ”sitt” og har forsvart det heftig da en tropp Regjeringssoldater kom for å ødelegge det våren 2006.

GMH er i dag et 7-sengers sjukehus i fjellheimen, sentralt beliggende for fattigfolket i Rolpa provinsen. GMH har:

  • Operasjonsstue med endel grunnleggende kirurgisk utstyr
  • Laboratorium for enkle undersøkelser
  • Røntgen apparat som drives på generator
  • Fødestue, minimalt utstyrt
  • Poliklinikk for dagpasienter
  • Apotek med relevante grunnleggende medikamenter.

Sjukehuset drives med lys fra solcellepanel og strøm til røntgenapparatet fra en liten generator. Det er planer om å forsyne sjukehuset og nabolandsbyene med el-kraft fra lokalt vannkraftverk innen ett år.

I provinsene som fortsatt ikke har Model Hospital drives både det sivile og militære helsevesen av PLA medics (mobile klinikker i landsbygdene). Ved GMA består personalet av:

  • 2 ”doctors”, en av dem med stor erfaring i krigsskadebehandling.
  • En sjefssjukepleier (formellt utdanna sjukepleier) med brei medisinsk erfaring
  • Laborant
  • Røntgentekniker under opplæring
  • Sjøllært farmasøyt
  • Hjelpepersonell (5 stk)

4. DELTAKERE VED KURSET. ERFARING MED KRIGSSKADER

Kurset blei holdt ved GMH med 15 deltakere + 4 observatører fra GMH. Deltakerne var valgt ut av partiledelsen blant PLA ”doctors” fra 5 av PLAs 7 divisjoner.

De fleste deltakerne hadde hospitert 1 – 2 mndr ved større kirurgiske sjukehus i byene, men bare som observatører. Ingen av deltakerne hadde nevneverdig kirurgisk praksis, men fem av de 15 deltakerne hadde betydelig hands-on erfaring med krigsskadebehandling i felt (enkel livreddende behandling).

De fleste av deltakerne hadde gjennomgått ett 1-ukers kurs med Internasjonale Røde Kors (ICRC) i 2006. Det så ut til at de hadde lært lite praktiske skadebehandling på disse ICRC-kursa.

Vi brukte en dag på diskusjon av deltakernes pasient historier og skadeerfaring. Viktigste funn:

  • Regjeringshæren har gjennomført massakre av familier og landsbyer:Tortur, gjengvoldtekter, reine henrettelser, helikopterangrep med raketter og tunge maskingevær. De fleste PLA-skadene har skjedd under kamp på bakken ved rifleskudd. Endel PLA soldater er skadd av sprengminer under angrep på militærposter.
  • Mange sivile og PLA soldater hadd dødd unødvendig av blødninger som enkelt kunne vært kontrollert.
  • De fleste bukskader har dødd av mangel på enkel livreddende kirugi.
  • Bruddskader og amputasjoner har blitt behandla ved lokale mobile klinikker med dårlig resultat (stygge amputasjonsstumper, funksjonsfeil etter dårlig bruddbehandling).
  • Endel skadde har blitt frakta til India for akuttbehandling. Mange av disse døde under transporten.

5. GJENNOMFØRING AV KURSET. RUTINER

Kurset var dårlig planlagt fra PLAs side (kommunikasjonssvikt HtN – Nepal):
*Helseledelsen i partiet ønsket at HtN teamet primært skulle arbeide med kirurgi og behandling ved GMH for å styrke kapasieten ved modellsjukehuset og markere sjukehuset overfor fattigfolket.
*Vi hadde planlagt å bruke fulle dager til trening i skadebehandling etter ”Tromsø-modellen”. Vi hadde derfor ikke tatt med kirurgisk utstyr med tanke på kirurgisk praksis.

Mange håper (har illusjoner) at den videre revolusjonen kan gjennomføres fredelig, dvs at det ikke blir krigshandlinger i framtida. Denne analysa er vi uenig i, og vi framholdt for deltakerne at det var viktig å bruke den aktuelle fredsperioden til å ruste opp beredskapen for ny krig. Vi inngikk derfor et kompromiss ved å bruke morrasøkta til pasientbehandling – og ettermiddagene til kursing:

0700: Frokost
0745: Morrasmøte med planlegging av dagen.
0800: Runde på avdelinga. Diskusjon og opplæring knytta til inneliggende / opererte pasienter.
0830 – 1200: Kirurgiske operasjoner. Vurdering av polikliniske pasienter med spesielle problemer. Utvalg av pasienter for krirurgi neste dag.
1200 – 1300: Lunsjpause
1300 – 1800: Kurs i skadebehandling
1800 – 1930: Middag
Kveldsøkt: Undervisning. Politiske diskusjoner.

Deltakerne blei delt i tre grupper med en leder for hver gruppe. ”Sjefslegen” ved GMH fungerte som kursleder og ansvarlig for organisering, logistikk og kritikk/veiledning.

6. KIRURGISK BEHANDLING. SJUKDOMSPROBLEMER PÅ LANDSBYGDA

Mellom 50 og 120 pasienter kom til poliklinikken daglig:

  • De fleste med enkle luftveisinfeksjoner pga kulde og fattigdom.
  • Flere tilfelle av sannsynlig tuberkulose. Kunne ikke diagnostiseres pga mangel på laboratorieutstyr ved GMH, dvs at de måtte reise 2×2 dager til Ghorai for diagnostikk og behandling.
  • Mye småkirurgi (svulster, hæmorrhoider, lyskebrokk etc)
  • Deformerte hender/armer pga dårlig brannskadebehandling
  • Endel akutte brudd/leddskader. De fleste kom forsinka til sjukehuset pga mislykka behandlingsforsøk hos lokale ”naturleger” i landsbyene + flere dagers transportvei.
  • Flere nylig amputerte med dårlige amputasjonsstumper pga feilaktig kirurgisk teknikk.

Vi brukte de kirurgiske operasjonene til systematisk opplæring i anestesi og kirurgiske teknikker (tilsammen 12 – 15 operasjoner):

  • Brannskadepasienter: Frigjøring av arrvev. Hudtransplantasjon

  • Småkirurgi: Opplæring i grunnleggende kirurgisk teknikk.

  • Brudd/leddskader: Strekkbehandling. Gipsbehandling. Endel pasienter kunne vi ikke operere pga manglende utstyr (bruddbehandling hos barn).

Vurdering:

  • Tre av 15 deltakere hadde en viss kirurgisk teknikk. De øvrige var uten kirurgisk fingertrening og kunne ikke engang legge inn intravenøs kanyle.

  • De fleste deltakerne kunne ikke brøkregning – og greidde ikke å fortynne medikamenter til anestesi/smertelindring.

  • Alle deltakerne mangla trening i klinisk medisinsk undersøkelse: Pasientene blei overflatisk og dårlig undersøkt – og medikamenter blei skrivi ut rutinemessig og tankelaust.

  • Opererte pasienter blei tatt dårlig vare på: manglende omsorg for smertelindring, varming, ernæring – dvs grunnleggende sjukepleie og fortløpende resultatvurdering.

Tiltak:

#Vi hadde flere møter der vi kritiserte deltakernes ideologi (”Maoist Doctor – What does that mean?”): Manglende respekt for pasienten og pasientens familie. Uvitenskapelig og anti-marxistisk problemløsning. Bruke Vestlige eksperter som skalkeskjul for egen udugelighet. Disse møtene med kritikk og sjølkritikk blei godt vedsatt av (de fleste) deltakerne. Denne politiske skoleringa bør videreføres ved neste kurs.

#Det er behov for omfattende grunnleggende opplæring i generell medisin og kirurgi. Slik opplæring kan ikke gjøres ved 10-dagers kurs, men krever at kompetente instruktører bruker uker/måneder ved GMH. Dette er i tråd med ledelsens planer: Dr. Birjeet ga klart uttrykk for at Modellsjukehusa skal fungere som Teaching Hospitals eller som sentra for forskning i folkehelse. Dette må diskuteres nærmere i HtN (se pkt 9 nedafor).

#Ledelsen ved GMH setter opp liste over grunnleggende utstyr og instrumenter som behøves for å ruste opp sjukehuset. Utstyrsmalen fra TMC legges til grunn (Husum: ”War Surgery”). Lista sendes til HtN og bør vurderes av TMC – kan være en god sak for innsamling/aksjoner i regi av HtN.

7. KURS I SKADEBEHANDLING

HtN hadde planlagt tre 10-dagers kurs med 6 – 9 månedersmellomrom. Det aktuelle kurset var altså Trinn 1 i en tre-trinnsmodell.

Gjennomføring:

  • -To dager (ettermiddager): Forelesning/diskusjon av ABC i livreddende behandling.
  • -To dager: Praktisk trening i hjerte-lungeredning og blødningskontroll
  • -En dag: trening i intra-venøs kanylering
  • -Dyremodell, livredning: Teamtrening på livredning av skadepasient (3 stk gris/geit som blei tungt skadd under full anestesi).
  • -Dyremodell, kirurgisk trening: Trening i airway cut-down (crico-thyrotomi), legging av dren i brysthulen, kirurgisk behandling av store muskelskader (debridement), primær amputasjons-teknikk.

Hver dyretrening blei gjennomført i tre trinn etter Tromsø-oppskrifta (se boka ”Save Lives, Save Limbs”): ett team behandla dyret i felt og evakuerte det til sjukehus (provisorisk telt satt opp i anledning treninga); det neste teamet foresto den kirurgiske behandlinga; deretter trente deltakerne enkeltvis på kirurgiske teknikker. Hver av dyretreningene blei grundig evaluert i plenumsdiskusjoner (kritikk og sjølkritikk).

Lokalt treningsprogram.

Den siste kursdagen blei brukt til diskusjon og oppsett av plan for videre lokal trening. Planutkastet skal utvikles av folka ved GMH og deretter legges fram for Helseledelsen i (Birjeet). Hovedpunktene i treningsprgrammet er:

  • -I hver PLA divisjon skal samtlige soldater gjennomføre et to-dagers kurs i enkel livreddende førstehjelp med fokus på luftveiskontroll og kontroll av ekstern blødning uten bruk av tourniquet (stram omsnøring). Dette er et svært program (flere tusen soldater).

  • -I hver PLA divisjon skal det gjennomføres 10 dagers kurs for alle ”doctors” over samme lest som HtN kurset.

  • -Helseledelsen skal rapportere (skriftlig og med fotos) til HtN når den lokale kursvirksomheta kommer i gang.

Vurdering:
-Deltakerne viste stor interesse, godt teamarbeid og god evne til improvisering i skadesituasjonen.
-Det var heilt klart en bratt læringskurve på livreddende prosedyrer. Minst halvparten av deltakerne er nå i stand til å bruke dyremodellen på egenhand i lokale opplæringsprogram.
-Effekten av treninga blei skjemma av lavt nivå hos deltakerne på kirurgiske teknikker og anestesiprosedyrer.

Tiltak:
#Vi bør holde fast på planen om tre-trinngsopplæring. Neste kurs (trinn-2) kan holdes om 6 – 9 mndr. En fordel at det drives endel lokal trening før neste kurs.

Innhold trinn-2:

  • -Evaluering av erfaringer med lokal trening.

  • -Repetisjon av trinn-1

  • -Nye elementer: Behandling av åpne bruddskader; amputasjonsteknikk; livreddende kirurgi på skuddskader i buken.

#Det forventes av helseledelsen at neste kurs også inkluderer pasientbehandling og kirurgi ved GMH. De viktigste pasientgruppene vil være invalidiserte brannskadepasienter og pasienter med feilbehandla brudd/leddskader.

Neste team bør derfor ha med følgende utstyr:

  • -Små dermatomer og andre kirurgiske instrumenter og suturer for plastikk-kirurgi.

  • -Diatermiapparat (pluss større el-aggregat?)

  • -Drill og K-wire for bruddbehandling (også på barn)

  • -Steinman-pinner for eksternfiksasjon med gipshylse.

  • -Utstyr for luftveiskontroll hos barn.

8. AVTALER OM VIDERE SOLIDARITETSARBEID

Teamet hadde flere samtaler med Helseledelsen v/ Dr. Birjeet. Han er leder for All Nepal Public Health Workers Association (fagforening for alle progressive helsearbeidere, sivile og militære), og sitter dessuten i partiets Helseledelse (Health Department). Birjeet vil være HtNs hovedkontakt – både for organisering av det videre helsearbeidet og annet solidaritetsarbeid:

I møte med Birjeet og Dinanath Sharma 3. desember blei vi enige om følgende:

  • -De tar gjerne imot fleire grupper på ca. 10 solidaritetsarbeidere i 2007. Disse kan arbeide med utbygginga av GMH – og samtidig delta i politiske diskusjoner med partifolk, PLA kader og fattigfolket som arbeider ved anlegget. Også anledning til å studere modell-tiltaket i Noagang på vei inn til Tila (kooperativt fiskeoppdrett og griseproduksjon). Videre planlegging og logistikk kan gjøres av HtN sammen med Birjeet.

  • -De vil gjerne også ha spesialist team som kan delta i planlegging og opplæring knytta til GMH-utbygginga: snekkere, murere, rørleggere, vannkraftteknikere/ingeniører, vei/bru-ekspertise blei foreslått. Birjeet lova å komme med spesifisert ønskeliste.

  • -Helseteamarbeidet bør fortsette som planlagt, lokalisert til GMH (se pkt 7 ovafor). Birjeet lover å sende til HtN rapporter fra lokale kurs såsnart treninga kommer igang.

  • -Det er behov for moderne og progressive medinske lærebøker på lokalspråket. De vil produsere læreboka ”Save Lives, Save Limbs” på Nepali. TMC sender umiddelbart 50 kopier av SLSL (engelsk) og 50 stk ”War Surgery” til oppgitt adresse i Nepal. Birjeet lar ei gruppe ”doctors” oversette SLSL. TMC vil kvalitetsvurdere oversettelsen og skaffe finansiering fra UD + kvalitetssikre til den tekniske produksjonen (i KTM).

  • -Hans informerte Dinanath Sharma og Birjeet om at TMC og HtN kan arrangere møter på diplomatisk nivå med Solheim/UD. At helseledelsen bør vurdere behovet for UD-støtte til oppbygging av Modellsjukehus, at dette i så fall kan være et prosjekt som TMC kan bidra til å utforme. Dette vil bli diskutert på TMCs styremøte i Tromsø 11 desember – HtN vil bli underretta.

  • -Merete og Hans skriver rapport med illustrasjoner fra kurset og sender til Birjeet for publisering i helsefrontens magasin.

  • -Dinanath Sharma ber om å bli informert dersom det oppstår problemer i samarbeid og logistikk.

9. SAMMENFATNING. ANBEFALINGER

Jobben er vellykka gjennomført.

HtNs plan om tre-trinns opplæring bør videreføres.

Det er etablert direktekontakt til helseledelsen, disse kontaktene bør bekreftes og holdes varme ved organisering av solidaritetsreiser og event. tekniker/rådgiver-team.

HtN og TMC bør vurdere hvordan og i hvor stor grad vi skal engasjere oss i arbeidet med å bygge opp Modellsjukehusa på landsbygda i Nepal. Et slikt engasjement forutsetter et intensivert og breitt helseteam-arbeid av typen som Norge har brukt i Palestina og Afghanistan.

Merk: GMH ligger på ca 2500 meters høyde. Hvitinger må regne med 2-3 dagers moderat høydesjuke når de kommer inn (kortpust, hevelse i kroppen, slapphet). Gåturen inn fra Tila krever middels god kondisjon. Det er kaldt om natta oktober – mars, ta med ullklær og sovepose.

HtN teamet har lært mye i løpet av jobben – både om helse og om fattigfolkets styrke og skaperevne. Merete og Hans er klare for en ny runde ved GMH. Tidspunkt må diskuteres nærmere.

Merete Taksdal (sign)

Hans Husum (sign)

Advertisements